医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，也是医药行业发展的“资金活水”。赣州市持续深化医保基金即时结算改革，全面推行医保基金市级统一拨付，创新机制、优化流程，打通堵点、提升效能，为全市医药行业高质量发展注入强劲动能。

改革破局：市级统拨 全域覆盖

改革前，赣州市医保费用实行市、县两级分级拨付，定点医药机构长期存在回款慢、垫资重、周转难突出问题，既影响基金拨付整体效率，也影响了医疗服务提升和群众就医体验。“以前医保回款要等一段时间，医院需要垫付资金，药品采购、设备更新就会放不开手脚。”赣州市某县级人民医院财务负责人坦言。

对此，赣州市自2026年1月起全面实施医保基金市级统一拨付改革，实现全市4899家定点医疗机构、2349家定点零售药店全覆盖，共计7000余家定点医药机构纳入统一结算体系，严格执行“当月申报、当月支付”，从根本上解决机构资金占用难题。

机制重构：统一标准 流程再造

针对市县两级并行拨付导致的节奏不统一、流程标准不一致、对账环节繁琐等问题，对标国家改革部署，赣州市医保局以流程再造为关键，创新建立“统一申报、统一核算、统一拨付”一体化运行机制，推动医保结算从“分级分散办理”向“市级集中高效”转变，从“被动等待回款”向“基金即时直达”升级。

围绕“精简流程、提速增效”目标，赣州建立全链条标准化审核机制，定点医药机构每月10日前完成上月医药费用申报及DIP住院结算清单上传，确保数据真实准确；县级医保分中心依托省医保信息平台，每月14日前完成数据受理、审核、结算及拨付单生成，严格审核、压实责任，着力实现“零差错、不卡顿”，为即时结算筑牢坚实基础，让基金拨付既有速度更有精度。

协同发力：无缝衔接 高效拨付

在资金拨付环节，赣州市强化统筹协同、打通堵点壁垒，建立“预付+即时拨付”双重保障机制：由市医保基金管理中心统筹全市资金拨付，每月10日前完成当月医共体打包预拨付，每月30日前完成非医共体定点医药机构上月基本医保基金月度拨付；业务端自费用申报截止次日起，每月20日前完成初审复审与支付计划，财务端5个工作日内完成线上拨付，实现“业务办理+财务拨付”无缝衔接，全流程闭环运转、高效直达。

“现在当月申报很快就能到账，我们心里更有底气了！”赣州市某县级人民医院财务负责人表示，结算提速后，有效缓解机构垫资压力，医院的采购效率和服务能力明显提升。

成效显现：红利直达 多方赋能 

赣州市积极推动医保基金即时结算改革全面落地，截至目前，已向全市15个医共体和3600余家非医共体定点医药机构拨付基本医保结算款21.96亿元，其中抵扣集采货款9.24亿元，实现多方赋能的综合成效：医药机构减负增效，基金周转效率大幅提升，对账流程全面简化，卸下资金包袱，把更多资源投入药品采购、设备更新、服务升级和人才培养，医疗服务品质持续提升；同时，参保群众也能享受到更加优质高效便捷的结算服务，医保办事省心舒心，获得感、幸福感、安全感不断增强。

下一步，赣州市医保部门将持续巩固改革成果，不断提升医保结算效率和服务质量，同时强化基金监管，确保基金安全规范运行，推动医保改革红利精准直达，赋能医药行业高质量发展。

供稿：赣州市医保局、省医保局办公室

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