【医保动态】医保支付方式改革有关情况介绍（第7期）

【编者按】党的二十大以来，党中央、国务院多次对深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理作出决策部署。党的二十届三中、四中全会对深化医保支付方式改革提出明确要求，2026年《政府工作报告》提出要深化医保支付方式改革，完善结余资金使用政策。国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续深化医保支付方式改革，蹄疾步稳推进按病种付费改革落地实施，赋能医疗机构高质量发展，不断增强人民群众医保获得感、幸福感和安全感。

国家医保局持续推进以按病种付费为核心的医保支付方式改革，自2019年启动DRG/DIP试点、2021年实施三年行动计划，到2025年出台全国统一管理办法，该项改革已实现符合条件的统筹地区、医疗机构、住院病种和基金支出四个“全覆盖”，步入以赋能医疗机构能力提升为核心的深化新阶段。改革坚持“价值付费”导向，推动医疗机构诊疗能力提升、运行效率提高。

提质增效：实现“三方共赢”的改革格局

按病种付费改革的核心，是实现减轻群众就医负担、提升医保基金使用效率、推动医疗机构高质量发展，达成三方共赢。以全国首批DRG支付方式改革试点城市重庆为例，截至 2025 年 12月，全市已有 1663家医疗机构纳入实际付费，医保结算清单上传病例入组率 99.8%，部分医疗机构基金结算与申报医保费用之比超过100%，获得了病种结余资金，患者次均费用降低 9.73%，自付费用下降 15.57%。

CMI提升：驱动诊疗能力向高难度迈进

三级医院以疑难危重症为发力点，将CMI值融入核心考核体系，实现诊疗能力从“兜得住”向“治得好”的跨越，以诊疗能力提升带动整体服务能级跃升。厦门大学附属第一医院通过减少对床位使用率的考核、强化对外科手术和四级手术量占比的考核、鼓励内科开展操作类新技术新项目、开展日间诊疗病房等举措，仅用半年时间就将全院CMI值从1.08提升至1.28。上海市第六人民医院通过数智运营管理体系建设，全院CMI由1.29提高至1.35，进一步凸显了三级医院在疑难危急重症诊疗方面的功能定位。

精细化管理：“数据驱动”提升精细化水平

按病种付费改革正深刻重塑医疗机构的管理逻辑，引导医疗机构建立精细化的运营管理体系。例如上海市杨浦区构建涵盖改革创新、服务质量、费用管理等核心指标的定点医疗机构评价体系，引导医疗机构提升精细化管理水平。南京、合肥等地将病案质控作为精细化管理的突破口，提高病案质量，保证医院数据真实性、规范性和准确性，实现病种单元运营管理的全面提升。正是这种从“经验管理”到“数据驱动”的转变，为医疗机构高质量发展奠定重要基础。