记者从国家医保局获悉，国家医保局党组会议近日召开，传达学习全国卫生与健康大会精神，研究贯彻落实的具体举措，部署下一步六方面重点工作。

其中，推动灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围，全面实现政策范围内住院分娩个人“无自付”，全面推行长期护理保险制度等，直接关系参保群众的保障待遇。会议还要求，全面落地应用按病种付费3.0版分组方案，推进医保影像云索引归集和个人医保云试点建设，完善就医支付、异地结算等服务。

推动生育保险扩面，政策范围内住院分娩个人“无自付”

让更多不同就业形式的劳动者获得生育保障，是此次会议部署的重点之一。会议提出，推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围，巩固扩大生育保险覆盖面。

相关改革已有政策基础。今年9月8日，国家医保局公布七部门办公厅（室）联合印发的《关于开展灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加基本医疗保险提质专项行动的通知》，鼓励地方将灵活就业人员等纳入生育保险覆盖范围，可在参加职工保险时同步缴费参加生育保险，按规定享受生育保险待遇。专项行动提出用3年左右时间，持续提高相关人员参加基本医保的人数，特别是参加职工医保的人数。

部分地区已开展生育保险扩面。国家医保局副局长王文君介绍，当时全国已有22个省份的193个统筹地区将灵活就业人员纳入保障。下一步，将推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员同步参加生育保险，让更多快递员、网约车司机、自由职业者等按规定享受生育医疗费用报销和生育津贴。

在减轻分娩费用负担方面，此次会议明确要求，全面实现政策范围内住院分娩个人“无自付”。据9月4日发布会公布的进展，当时已有28个省份的303个统筹地区实施这一政策。生育保险扩面和住院分娩减负，仍需各地继续推进落实。

“无自付”保障的是医保政策范围内的住院分娩费用，政策范围外的费用仍按规定由个人承担。产前检查、辅助生殖等另有相应保障安排。王文君在上述发布会上表示，将合理提高产前检查保障水平，指导地方探索制定涵盖胎心监测、产科超声等孕期基础检查的基本服务包，持续完善辅助生殖技术项目医保支付管理，并扩大生育医疗相关费用异地直接结算范围。

全面推行长护险，支持基层医疗机构提供护理服务

针对失能人员的长期照护需求，此次会议提出，全面推行长期护理保险制度，完善配套政策，支持引导基层医疗机构等提供长期护理服务。

长护险为失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障。今年3月25日公布的中共中央办公厅、国务院办公厅《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，明确用3年左右时间，基本建立适应我国基本国情的长期护理保险制度，推动制度建设从局部试点走向全国推开。

按照《意见》，各地可先从覆盖单位职工、退休人员、灵活就业人员等人群起步，逐步将未就业城乡居民纳入保障范围。制度起步阶段保障重度失能人员，按规定参保缴费且失能状态长期持续、一般为6个月以上，经申请通过评估认定的失能人员，可按规定享受相关待遇。

护理服务的支付范围也有明确要求。基金主要支付符合规定的机构和人员提供长期护理基本服务所发生的费用，原则上不直接向失能人员发放现金。机构床位费、膳食费等非护理服务费用，以及应由医疗保险支付的医疗费用，不在长护险基金支付范围内。《意见》鼓励使用居家和社区护理服务，在支付比例上给予适当倾斜。

制度建设正在推进。王文君介绍，当时已有22个省份印发长护险省级实施方案，建制统筹地区达到121个，参保人数超过3.2亿人。下一步，将鼓励居家和社区照护，推动基层医疗卫生机构、养老服务机构提供长期护理服务，完善异地待遇享受政策。

今年8月26日公布的《关于做好长期护理保险支付管理工作的指导意见》及政策解读，对支付范围、支付方式和服务质量评价等作出规范，明确护理服务以按时长付费为主，区分居家、机构、社区等服务类型确定计费单元。各统筹地区结合本地经济社会发展水平、基金承受能力等制定护理服务支付标准，原有试点地区用3年左右时间逐步完成过渡，保障参保群众待遇稳定衔接。

落地按病种付费3.0版，推进影像调阅和医保信息服务

看病费用如何支付、异地就医怎样更方便，也是此次部署的重要内容。会议要求加快制定全国统一的异地就医耗材和医疗服务项目目录，全面落地应用按病种付费3.0版分组方案，推动结算清算提质增效。

3.0版分组方案已于今年9月2日公布。按照相关通知，原则上实施按病种付费的地区和医疗机构应在2026年底前完成切换准备，2027年3月底前落地应用。按病种付费主要用于医保部门与定点医疗机构结算住院服务费用，新版方案根据临床诊疗和医疗资源消耗情况调整分组，更加关注儿童、老年人等群体，并加强对新技术应用的支持。

基层病种是本轮改革的一项安排。9月2日公布的方案已明确31个DRG基层病组和127个DIP基层病种，分别供两种付费方式使用。10月9日，国家医保局将名单单行公布，并解释“同病同付”的具体安排。

根据官方解读，在同一统筹地区内，对纳入基层病种范围的病例，原则上由医保部门按照同一支付标准与不同等级医疗机构结算，调动基层医疗机构积极性，方便群众就近就医。患者仍按现行待遇政策享受相应的报销比例和起付线，承接相关病种的医疗机构须具备相应能力。

医保服务方面，会议要求推广刷脸支付、一码支付、移动支付和信用支付，加强异地就医结算管理。同时，抓紧归集和上传医保影像云索引，形成全国统一的医保影像大数据，推进个人医保云试点建设。

这两项数字化建设此前已启动。2025年4月21日，国家医保局公布医保影像云索引上传试点通知，推进影像信息共享，方便患者查询、医疗机构调阅。今年1月11日，国家医保局公布个人医保云建设试点申报通知，提出汇聚个人诊疗、结算等数据，构建医保健康档案、财务档案和信息档案，探索就医引导、费用分析等服务。

王文君介绍，相关资料上云后，经过个人授权，医生可以跨机构调阅，为群众就医提供便利。个人医保云还将探索医保智能客服、连续用药管理等应用，在建设中落实数据安全和隐私保护要求。

策划、审核：黎乐宁 廖银环 黄越

来源：中国医疗保障、新京报