【医保动态】内蒙古呼和浩特：守护“一老一小一弱” 织密医保民生保障网

今年以来，内蒙古呼和浩特市持续深化医保基金管理突出问题专项整治，坚持监管与赋能并重，以基金专项治理实效守护群众“看病钱”“救命钱”，确保医保政策红利直达基层。围绕“一老一小一弱”重点群体，持续完善长期护理保险制度、提升未成年人医疗保障水平、筑牢重点人群托底防线，以参保群众满意度体现医保政策的温度。

长护险提质扩面 

失能人员照护更有温度

针对失能人员特别是失能老人照护难题，呼和浩特市以购买专业护理服务为主，构建起“机构住养、机构上门、居家组合（机构上门+亲情照护）”多样化服务保障模式，推动长期护理保险从“有”向“优”提质升级。

多样化服务模式满足不同护理需求。按照失能评估等级，城镇职工机构住养待遇标准分为四档，每月待遇最高1800元、最低900元；居家机构上门最高每月服务18次、最低5次。城乡居民待遇标准同样分为四档，每月待遇最高1350元、最低600元；居家机构上门最高每月服务15次、最低4次，每次上门服务时长不低于90分钟。多样化、个性化、专业化的护理服务，有效满足了失能人员不同层次的护理需求。

标准化服务体系提升护理服务质量。构建涵盖基础生活照料20项（含饮食照护、排泄照护、清洁照护、穿脱衣物、功能维护、对症护理、生命体征检测、安全护理8个项目类别）和医疗护理16项（含一般检查护理、基础护理、专项护理、康复4个项目类别）的标准化服务体系。由评估专家制定护理服务建议，护理机构结合建议、失能人员需求及家属意愿制定护理服务计划，护理人员上传信息系统并填写服务记录表，由家属确认，为长期护理服务规范化确立了标准。

医养融合发展优化养老医疗服务供给。将医疗护理中专业性较强的导尿、置管、灌肠等6项护理项目纳入专项护理，由具有医疗资质的护理机构服务人员上门提供，实现“医疗进家庭”“医疗进养老院”。将基层医疗机构纳入长护险定点服务机构，部分基层医疗机构业务已涵盖长护险上门服务和机构住养护理服务。专项护理既减轻了失能人员家庭经济负担，又确保了服务的专业性、安全性和便捷性，既促进了基层医疗机构业务转型，又有效提升了基层长护服务供给能力，受到广大失能人员一致好评。

辅助器具租售服务降低家庭负担。2023年12月启动辅助器具租售服务，通过公开招标引入供应商，将失能人员需求较大的电动护理床等5类辅助器具纳入长护险基金支付范围。个人和基金按照2∶8的比例承担租售费用，重度失能人员最高支付500元/月/人，中度失能人员最高支付400元/月/人。目前累计享受辅助器具6410人，基金支出2291.77万元，有效提升了失能人员生活质量，降低了家庭经济负担。

未成年人医保待遇再提升 

成长路上有“医”靠

围绕未成年就医用药医疗保障，呼和浩特市持续落实新生儿及学生参保机制，优化意外伤害门诊报销政策，完善儿童重大疾病门诊慢特病待遇，发挥医疗救助托底作用，切实减轻未成年家庭医疗负担。

新生儿“落地参保”缓解高额医疗费压力。将未出生的新生儿纳入城乡居民参保范围，新生儿出生90天内缴纳出生当年医疗保险费的，从出生之日起即可享受医疗保险待遇。

困难儿童参保资助应助尽助。对认定的孤儿、事实无人抚养儿童、低保儿童和重度残疾儿童分类给予补助。2026年，孤儿、事实无人抚养儿童由财政、医疗救助资金给予补助、资助，个人无需缴费；低保儿童经补助、资助后个人仅需缴纳74元；重度残疾儿童由财政补助200元/人，享受相应医疗救助资助参保政策。

意外伤害保障回应少儿天性。针对少年儿童活泼好动的特点，专门制定城乡居民医疗保险意外伤害保障结算办法，将学生儿童和18周岁以下非在校少年儿童因意外伤害发生的门诊纳入保险范围，政策范围内100元以上费用按90%支付，一个参保年度内最高支付限额2000元。以一名儿童因意外伤害发生政策范围内门诊费用3000元为例，扣除100元起付后按90%支付，医保基金可支付2610元，就医负担明显减轻。

儿童慢特病门诊保障持续加力。将门诊费用较高的血友病、白血病、儿童脑瘫、苯丙酮尿症等儿童慢性病纳入城乡居民医保门诊慢特病支付范围，政策范围内医保支付比例为75%—85%，有效减轻患儿家庭长期门诊用药负担。

三重制度梯次减负、

商保补充协同发力

重点人群守护更到位

呼和浩特市全面落实资助参保政策，持续强化医疗救助托底保障，构建起基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，并积极发挥商业保险补充作用，推动重点人群保障水平稳步提升。

扎实保障重点人群参保。对困难人群逐一核实、做好备案，依法依规推进精准参保扩面。对符合医疗救助条件人员实施分类资助，不同对象按相应标准予以资助。截至9月底，2026年全市资助参保2000余万元，农村低收入人口和脱贫享受政策人员参保率已达99%以上，重点人群参保兜底保障进一步夯实。

持续强化医疗救助托底保障。政策范围内实现基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障和“一站式”结算。大病保险减负方面，城乡居民基本医疗保险最高支付限额17万元；对住院、门诊慢特病和门诊特殊用药医疗费用经基本医保支付后符合政策规定的个人负担费用纳入大病支付范围，居民大病保险年度最高支付限额40万元。医疗救助层面，救助人员政策内住院报销比例达90%以上，最高达98.7%。截至9月底，基金累计支出超12000万元，“弱有所扶”的医保托底功能充分显现。

基层医保政策可及可感，兜牢家门口的就医保障。针对困难群众、慢病患者等群体“就近就医、长期用药”的实际需求，持续强化基层医疗机构医保待遇倾斜。在“两病”保障方面，经认定备案的高血压、糖尿病患者在定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心发生的降血压、降血糖药品费用不设起付线，按65%比例支付，切实减轻慢病患者长期用药负担。在基层普通门诊报销方面，参保居民在社区卫生服务中心、乡镇卫生院就医，政策范围内费用累计超过200元的以上部分按65%支付，呼和浩特市城乡居民医保门诊统筹年度报销额度为2400元，2025年7月起基层门诊统筹年度支付限额由600元提高至1200元。这些政策进一步兜住困难群众“小病不出社区”的保障底线，基层医保待遇的持续优化，让“弱有所扶”在群众家门口落地见效。

慢特病与普通门诊叠加报销，商保补充协同发力。 在基本医保、大病保险、医疗救助三重制度基础上，进一步优化慢特病与普通门诊叠加报销机制，对困难群众慢特病门诊费用与普通门诊费用按规定叠加报销，切实提高门诊保障水平，减轻长期用药和门诊就医负担。同时，积极发挥商业保险补充保障作用，“青城保”覆盖18种创新药，稳步推进商业保险在医院直接结算，累计参保22.63万人，拓展了困难群众用药保障渠道，提升了结算便利度，形成“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障为主体、商业保险为补充的协同发力的多层次保障格局。

呼和浩特市医保局将持续聚焦“一老一小一弱”重点群体，在制度完善、服务提质、保障增效上下功夫，推动医保惠民政策从“落地”向“落细”延伸，切实保障重点群体参保权益，让医保改革发展成果更多更公平惠及更广。