三十载跨越 十三亿心安——中国医疗保障制度建设发展综述｜徐州医保动态

2026年7月，国家医保局发布《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》，一组组数据跃然纸上：13.31亿人参保、3.59万亿元基金收入、3.01万亿元基金支出、87.53亿人次待遇享受、3.08亿人次跨省直接结算……每一个数字背后，都是一个人、一个家庭“病有所医”的踏实与心安。

从1994年“两江试点”的“星星之火”，到如今全球最大规模的医疗保障网，中国医保用三十多年时间，走出了一条制度从无到有、覆盖人群从少到多、就医场景从窄到宽、保障范围从小到大、待遇水平从低到高、管理服务从有到优的跨越之路，交出一份沉甸甸的民生答卷。这份答卷，写满了13亿多人民对美好生活的向往，也标注着一个负责任大国的民生温度。

制度从无到有：从单位保障到社会保障的深刻变革

中国医疗保障制度不是舶来品，它是在中国共产党的集中统一领导下，充分发挥社会主义制度的政治优势，依靠中国人民的智慧和力量，一步一个脚印走出来的。

上世纪90年代初，国有企业改革进入深水区，“企业办社会”的沉重包袱让许多国企举步维艰。大量民营企业、外资企业职工处于医保制度真空之中，看病就医缺乏基本保障。正是在这样的时代背景下，1994年，国务院批准在江苏镇江、江西九江启动职工医疗保障制度改革试点，首次将“社会共济”原则引入制度设计，打开了从“单位保障”迈向“社会保障”的突破口，史称“两江试点”。这是一次理念的革命，更是一次制度的破冰。1998年12月14日，国务院正式印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，实施了40多年的劳保等医疗制度相继退出历史舞台，单位保障转变为与社会主义市场经济体制相适应的现代社会医疗保障制度，实现了历史性跨越。

此后，制度覆盖面加速扩展。2003年新型农村合作医疗制度建立，农村居民被纳入制度化医疗保障体系。2007年开展城镇居民基本医疗保险试点，覆盖城镇非从业居民，填补了基本医保制度人群覆盖的最后一块空白。2012年大病保险制度在全国建立，在基本医保基础上为重特大疾病患者筑起第二道防线。2016年，国务院整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度，消除了基本医保城乡二元分割的鸿沟。

2018年国家医保局成立，分散在多个部门的医保管理职能实现集中统一，制度运行从“分治”走向“协同”。2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，为全面深化医保制度改革提供了科学的顶层设计和行动指南。2021年，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，医疗保障制度发展进入系统化、规范化新阶段。2026年8月19日，《全民医疗保障“十五五”规划》公布，以公平、法治、安全、数智、协同、科学医保为目标，中国医保正在谱写助力全体人民共同富裕的中国式现代化新篇章。2026年8月28日，国家主席习近平签署第80号主席令，公布《中华人民共和国医疗保障法》，为新时代医疗保障高质量发展提供了强有力的法治支撑。

从职工基本医疗保险制度建立到“以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障”制度框架基本定型，具有中国特色的医疗保障制度体系正在逐步建立。与此同时，作为社会保障体系中新增的“第六险”，长期护理保险制度稳步推行，制度实施地区已从试点初的15个拓展到2025年的92个，再到目前的121个，覆盖人群达3.2亿，累计惠及超460万失能群众，为应对人口老龄化提供了重要的制度储备。

覆盖人群从少到多：从不足百万到13.31亿人的全民保障

参保人数的变化，最能直观感受“全民医保”的厚度。数字的攀升，记录的不仅是规模的扩张，更是一个国家对每一个生命庄严的承诺。

“两江试点”之初，江苏镇江参保职工约45万人，江西九江参保职工约47万人，合计不足百万人。那时，“医保”对绝大多数中国人而言，还是一个陌生的词汇。1999年职工医保全面推开，参保人数突破2000万人并快速增长。2008年，超8亿农民参加了新农合。接着，城镇居民医保覆盖了超1亿城镇非从业居民。到2011年基本医保参保人数首次超13亿人。2025年，全国基本医保参保人数达13.31亿人，其中职工医保参保约3.89亿人，居民医保参保约9.42亿人，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。一步一个脚印，制度的篱笆越扎越紧，保障的半径越画越大。

从不足百万到13.31亿，中国用三十年的时间，将这张覆盖全民的医疗保障网编织得密密实实。不论城市职工还是农村居民，不论机关单位还是灵活就业人员，不论襁褓婴儿还是耄耋老人，每个人都能在这张网中找到属于自己的位置。国际社会保障协会（ISSA）将中国医保改革取得的巨大成就称作“发展中国家医保改革成功的典范”，并授予中国政府社会保障杰出成就奖。

全民医保的意义，不仅在于统计数字上的“全覆盖”，更给予每一个普通人看病就医的底气。这是制度的温度，也是社会的进步。

就医场景从窄到宽：从“保住院”到“门慢特”的普惠延伸

覆盖面的扩大解决了“谁能看病”的问题，而就医场景的拓宽则直面“在哪看病、看什么病”的现实需求。

医保建立之初，定位清晰而单一——主要保大病、保住院，门诊费用基本由个人承担。那时，参保人若非重病住院，日常的慢病配药、常见病诊疗几乎享受不到统筹基金报销，很多老年人为了省下门诊药费，宁可“扛一扛”。随着制度不断成熟，保障开始向门诊延伸。门诊慢特病保障将恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析等病程长、负担重的疾病纳入报销，患者无需住院即可享受稳定的报销待遇。普通门诊统筹普遍开展，居民医保在制度建立之初即建立普通门诊统筹，城乡居民在基层医疗机构看常见病、多发病也能按比例报销。职工医保自2021年起实施门诊共济保障机制改革，实现由个人保障向共济保障的转变。同时，针对我国城乡居民中数量庞大的高血压、糖尿病“两病”人群，2019年国家专门出台居民医保“两病”门诊用药保障政策，数以亿计的“两病”患者每月药费负担大幅下降。

更值得关注的是“双通道”政策的落地——针对谈判药品中临床价值高、患者急需但医院没有配备的品种，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道同步供应，并纳入医保报销，让患者既能在医院开方，也能在家门口药店取药报销，真正破解了“医院无药、药店不报”的困局。

从住院到门诊慢特病，从普通门诊到“两病”专项保障，再到“双通道”药品可及，每一次场景的拓宽，都是医保制度对群众实际就医需求的精准回应，让“看得好病”从愿景变为寻常。

保障范围从小到大：从“无药可用”到“用得上、用得起”的硬性支持

保障范围的扩大，最硬核的支撑是药品和医用耗材目录的持续扩容。

制度建立之初，可报销药品仅300余种，到2000年也仅有1535种，且多为常规基础用药，肿瘤靶向药、罕见病特效药几乎空白，许多患者面对昂贵的治疗药品只能望而却步。彼时，心脏支架、人工关节等高值耗材也极少纳入报销，一台手术下来，耗材费用往往占去大半。

转变首先从药品开始。2018年国家医保局成立以来，每年开展一次医保药品目录动态调整。不仅如此，谈判准入机制让新药好药从上市到进医保的周期大幅缩短；谈判药品价格平均降幅超过50%，真正实现了“以量换价、惠及患者”。如今，2025年版国家医保药品目录内药品总数已达3253种，其中西药1857种、中成药1396种，曾经的“天价救命药”如伊马替尼、诺西那生钠等陆续进入目录。与此同时，磁共振成像（MRI）、微创手术、辅助生殖技术等过去费用高昂的检查和诊疗项目也逐步被纳入医保报销范围，技术的进步与制度的包容形成良性互动。

药品耗材集中带量采购，更体现了国家深化改革的决心和力度。2018年11月，习近平总书记主持召开中央深改委会议，部署国家组织药品集中采购试点，拉开药品耗材集中带量采购改革序幕。过去8年，国家医保局累计组织开展12批药品、7批高值医用耗材集采，覆盖555种药品以及心内科、骨科等高值医用耗材，心脏支架从均价1.3万元降至700元左右，人工关节从数万元降至几千元，耗材“价格虚高”和“报销空白”的双重痛点得到历史性扭转。

从300多种到3253种，从基本用药到创新疗法，从零散耗材到系统集采，目录之变，是制度厚度最生动的注脚，它让医生开方时不再因“无药可用”而遗憾，让患者治疗时不再因“用不起”而放弃，让健康中国的基石更加坚实。

保障水平从低到高：从"不敢住院"到"看得起病"的坚实跨越

保障水平从低到高的跨越，同样实实在在。如果说制度覆盖解决了“有没有”的问题，保障水平的提升则是“好不好”最直接的体现。

医保制度建立初期，职工医保和居民医保住院报销比例远低于今天，群众自付比例高、负担重。制度建设发展过程中立足“保基本”的定位，结合基金支撑能力，持续巩固提高待遇水平。如今，职工医保、居民医保政策范围内住院费用分别达到80%和70%左右，居民大病保险使群众保障水平在基本医保基础上提高了10-15个百分点，农村低收入人口政策范围内住院医疗费用报销比例达到90%。职工医保统筹基金最高支付限额从最初当地职工年平均工资的4倍，逐步提高到6倍以上。

从“不敢住院”到“敢看病、看得起病”，基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负，让老百姓看病就医有了满满安全感，保障水平的提升，改变的是千千万万家庭的命运。

管理服务从有到优：从"千里报销"到"指尖办事"的便民之路

管理服务从有到优的转变，老百姓感受最直接。如果说制度是骨骼、待遇是血肉，那么管理服务就是打通“最后一公里”的经脉。再好的制度，如果群众用起来不方便，便打了折扣。

曾经，异地就医报销是流动人口的“痛点”。河南居民窦女士退休后长期随子女居住在北京，以前报销需要拿着一摞发票回老家，往往耗时数周。如今刷医保码就能直接结算，“方便多了！”四个字，道出了千千万万异地居住老人的心声。80多岁的翟先生退休后随儿子定居上海，意外骨折住院，家属在“国家医保服务平台”APP上办了异地就医备案。出院时，外省医保码直接在上海刷码结算，再也不用攒发票、等报销、跑腿垫资。

这些变化的背后，是强大的医保信息平台提供了有力支撑。国家医保局成立后，积极推动建成了全国统一的医保信息平台，彻底结束了系统分割、烟囱林立的历史，架起了一条横穿东西、贯通南北的医保服务“网络高速公路”。截至2025年底，全国超过12.36亿人开通使用医保码，日均结算超2800万人次，每一次扫码的背后，都是群众实实在在的便利感。截至2025年跨省异地直接结算7.37亿人次，减少垫付8048.71亿元。

医保服务还在持续优化。完成新生儿“出生一件事”，推动新生儿凭出生医学证明参保，“出生即参、落地即享”。全国31个省（区、市）及新疆生产建设兵团全面实现生育津贴直发个人。职工医保个人账户共济可以通过即时调用被绑定人个人账户、医保钱包等方式实现。2025年1-12月职工医保个人账户共济人次4.64亿、金额687.7亿元。医保政务服务“高效办成一件事”“一网通办”全面推行，窗口排队的长龙不见了，指尖办事的便捷普及了。随着医保影像云加速落地，已经累计归集全国影像索引数据5.25亿条。患者就医更便捷，医生诊疗更精准，医保服务更高效、更便民。

从“异地报销来回跑”到“一码通行全国”，从“纸质单据层层传”到“数据共享即时结”，从“带着胶片跑医院”到“数据上云秒调阅”，医保管理服务的每一次迭代，都让制度的温度通过每一次服务传递到群众手中。

看似寻常却崎岖，成如容易却艰辛。从“两江试点”的破浪前行，到多层次保障体系的枝繁叶茂，中国医保制度始终与经济社会发展同频共振，始终与人民健康需求同向而行。三十余年风雨兼程，中国医保走过了一条从无到有、由弱到强的奋斗之路，也走出了一条发展中国家解决医疗保障问题的成功之路。一张更加公平、更可持续、更有效率的医疗保障网，正在为人民美好生活筑牢坚实后盾。

三十年初心不改，十三亿健康所系。中国医保，始终在路上；守护人民健康的征程，永远向前。