【医保动态】从“建底座”到“强治理”，2025年“医保账本”释放了哪些新信号？

2026年7月16日，国家医保局发布的《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》，显示出我国医保治理方式正在发生一系列深层变化：在基本医保覆盖保持稳定、基金运行总体平稳的基础上，医保码、异地就医直接结算、药品追溯、医保影像云、智能监管和即时结算等数字化应用加快嵌入制度运行全过程，医保工作的着力点正在由制度扩面进一步转向治理提质。

如果说过去医保信息化主要解决“系统有没有、数据能不能连”，那么当前建设重点正转向“数据是否标准、业务能否协同、监管能否前移、支付能否高效”。数字技术由此从经办服务的后台工具，逐步成为连接公共服务、基金监管、医药价格和多层次保障的重要基础设施。

一、制度运行总体稳健，为治理提质提供基本盘

2025年底，全国基本医保参保133069.39万人，参保率巩固在95%；全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入35921.32亿元，总支出30055.19亿元。对于一个覆盖超过13亿人的超大规模制度而言，覆盖面的稳定和基金收支的总体平稳，是推进治理精细化的前提。

参保率稳定在高位，表明我国基本医保制度覆盖面已总体稳固，下一阶段制度建设应更加注重参保质量、待遇可及性、经办服务便利度和基金使用绩效的持续提升。同时，基金年度收支数据主要反映当期运行状况。面对人口结构、疾病谱和医药技术的持续变化，需要进一步发挥数字治理在趋势识别、风险预警、精准分析和动态调控中的作用，不断增强医保基金运行的韧性和可持续性。

二、公共服务由“线上可办”走向“全国协同办”

公报显示，截至2025年底，全国医保码开通超12.5亿人，全国一体化医保服务平台实名用户达6.6亿。医保码已广泛进入就医购药、信息查询、业务办理、待遇申请等场景。它的意义并不只是用电子凭证替代实体卡，更重要的是形成相对统一的服务入口，为跨地区、跨机构和跨业务协同提供身份与数据基础。

异地就医是检验这种协同能力的重要场景。2025年，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医达到4.73亿人次，相关费用8162.10亿元；“十四五”期间累计异地就医13.30亿人次，累计费用32956.52亿元。住院费用跨省直接结算率达到90%，2025年跨省异地直接结算（含住院、普通门诊、门慢门特和药店购药）3.08亿人次，减少垫付2075.06亿元，全国跨省联网定点医药机构达到65.58万家。

异地就医服务正在从少数事项联网，转向覆盖门诊、住院和门诊慢特病的常态化协同。参保人的垫资压力和报销往返随之减少；医保部门则需建立更稳定的资格核验、费用清算、待遇衔接和风险协查机制。服务越便捷，对后台规则统一和数据治理能力的要求越高。

转移接续也体现了同一趋势。2025年，全国转移接续线上申请172.4万人次，同比增长8.6%，涉及个人账户资金41.7亿元；自2022年相关暂行办法实施以来，线上申请累计454.2万人次，涉及资金103.1亿元。经办服务由属地窗口向全国协同延伸，实质上是在适应就业和居住流动常态化，使医保权益能够更加顺畅地随人转移。

三、从“数据汇聚”到“可用、可信、可追溯”，治理底座加快成形

医保数字治理能否深入，首先取决于数据是否具有统一含义。“十四五”期间，医保部门制定发布8项医保业务信息编码，数据库累计维护编码信息7114.8万条，其中有效代码数据3593.1万条。2021年，全国31个省区市和兵团已全面普及应用医保编码，覆盖定点医药机构110余万家。

统一编码决定了不同地区、机构和系统中的药品、耗材、诊疗项目能否被准确识别和比较。建立共同的数据语言，异地结算才能顺畅对账，支付方式改革才能进行同口径分析，价格治理和基金监管也能减少“同物异码”“同项异名”带来的偏差。

药品追溯进一步把数据治理延伸到流通和使用环节。截至2025年底，全国统一医保信息平台累计采集药品追溯信息1127.68亿条，接入医药机构超103.34万家；目前每天通过国家医保APP扫码验药超过500万人次。这为群众查询药品信息提供了便利，也为识别异常流向和异常结算创造了条件。

医保影像云展示了医疗数据跨域应用的新方向。2025年底，全国29个省份和新疆生产建设兵团完成软件部署，累计上传索引数据2.74亿条，具备省级平台端影像数据跨省调阅能力。随着数据质量、系统互认和安全授权机制不断完善，影像索引汇聚有望进一步促进检查结果共享，为辅助审核、减少不必要的重复检查和提升医疗服务效率提供支撑。

四、监管关口向前移动，数据开始进入支付全过程

基金安全始终是医保制度可持续运行的底线。2025年，全国医保系统追回医保基金342.19亿元，查实欺诈骗保机构1626家，协议处理定点医药机构47.17万家，联合公安机关侦办医保案件3776起；“十四五”期间累计追回医保基金1181.98亿元。这组数据体现了现场检查、协议管理和部门协同的治理成效，也表明基金监管仍需持续提升制度化、智能化和协同化水平。

更值得关注的是，监管方式正在加快由以事后查处为主，向事前提醒、事中控制和事后核查相结合转变。2025年共发布7批智能监管规则，形成1.55万条知识点，开展事前提醒1.24亿人次，涉及金额181.26亿元，事中拒付22.79亿元。“十四五”期间，事前提醒累计2.49亿人次，涉及金额419.38亿元，事中拒付82.68亿元；截至2025年底，全国事前提醒接入率为43.38%。

监管关口前移，有助于在费用发生或基金支付前及时识别和纠正部分不规范行为，降低事后追偿成本。智能规则应更好发挥风险识别和审核辅助作用，并通过完善解释反馈、申诉复核、规则校准和动态纠错机制，提高监管的准确性、规范性和公信力。

支付方式改革则使数据从“发现问题”走向“塑造行为”。2025年，按病种付费结算出院人次占符合条件出院总人次的91.8%，按病种付费结算医保基金占符合条件医疗机构结算住院基金的89.3%。按病种付费需要对诊断、资源消耗、费用和质量进行同口径比较，其有效运行依赖标准编码、完整病案和合理分组。支付方式改革与数据治理由此形成相互支撑的机制。

五、支付功能不断延伸，推动医药、机构与个人协同

医保支付的治理作用还体现在医药价格和创新药准入上。截至2025年底，国家组织药品集采累计开展11批、涉及490种药品，高值医用耗材集采累计开展6批、涵盖9大类142种耗材；累计印发37批医疗服务价格项目立项指南。集采、价格风险处置和项目规范都需要交易、使用、支付和价格数据支撑。

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》收载西药和中成药共3253种，其中2025年新纳入药品114种；自2018年以来，累计949种药品新增进入目录范围，2025年协议期内谈判药品报销2.48亿人次。首版《商业健康保险创新药品目录》共纳入19种药品，其中一种药因退市调出。目录准入之后，如何利用真实世界数据评估临床价值、基金影响与患者获益，将成为提高准入和续约质量的重要环节。

在医疗机构端，2025年全国所有统筹地区启动医保基金即时结算，结算周期逐步从30个工作日压缩至20个工作日，即时结算资金超过1万亿元，覆盖定点医药机构超过60万家；2025年全国向符合条件的定点医疗机构共预付医保基金906亿元。结算提速有助于改善医药机构现金流，并将推动预算管理、过程监测和风险控制能力同步提升。

在参保人端，职工医保个人账户共济达到4.64亿人次、688亿元，其中跨省共济金额突破3亿元。账户使用由个人延伸到家庭、由省内拓展到跨省，进一步增强了家庭互助能力，也将促进亲属关系核验、账户授权、跨省清算和风险控制机制持续完善。

结语：在共享、应用与安全之间提升治理效能

总体看，2025年医保统计公报释放出的重要信号，是我国医保事业正进入制度覆盖稳定基础上的治理提质阶段。医保码和异地结算改善服务可及性，统一编码、药品追溯和影像云夯实数据底座，智能监管和按病种付费推动管理关口前移，即时结算与多层次目录探索则拓展了医保支付的治理边界。这些进展共同勾勒出医保数字治理由单点应用走向系统协同的基本脉络。

面向“十五五”，数字治理需要统筹推进数据共享、业务应用与安全保障。通过完善跨地区、跨机构协同机制，健全个人信息和医疗数据保护制度，提升智能规则的识别精度和临床适配性，强化数据对基金监管、支付改革和多层次保障衔接的支撑作用，推动数字化建设成果更好转化为治理效能。

因此，理解这份公报，既要关注单项指标的变化，也要把握数据背后的制度逻辑。医保数字化的最终目的，在于让服务更加可及、管理更加精准、基金更加安全、支付更加高效。随着数据标准、协同机制和应用能力持续完善，庞大的医保数据资源将进一步转化为稳定、规范、可持续的治理能力，成为推动医保高质量发展的重要支撑。

作者 | 冉明东 中南财经政法大学、湖北省医疗保障改革发展研究院

来源 | 中国医疗保险